Form Gugatan Perorangan

Form Gugatan Perorangan pada Pengadilan Tata Usaha Negara Mataram

Nama Lengkap

Alamat

Kewarganegaraan

Pekerjaan / Jabatan

Memberi kuasa Kepada:

Nama Kantor Advokat

alamat Kantor Advokat :

Email Advokat:

Nomor Surat Kuasa:

Nama Pihak Tergugat:

Alamat Pihak Tergugat:

Email Tergugat: (jika ada)

I. OBJEK SENGKETA

yang menjadi Objek Sengketa dalam perkara a quo adalah:

II. DASAR GUGATAN

A. Kewenangan Pengadilan Tata Usaha Negara:

1. Uraian tentang kewenangan Pengadilan Tata Usaha Negara berdasarkan ketentuan dalam Undang-Undang Peradilan Tata Usaha Negara dan Undang-Undang Administrasi Pemerintahan (sesuai ketentuan Pasal 47 Jo Pasal 50 UU Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peratun)

2. Uraian bahwa sengketa yang diajukan adalah sengketa tata usaha negara sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 1 angka 10 Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986.

3. Uraian tentang Objek Sengketa memenuhi unsur Pasal 1 angka 9 Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 Jo Pasal 87 Undang-Undang 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan

4. Uraian bahwa Pejabat yang menerbitkan objek sengketa merupakan Tergugat sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 1 angka 12 Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986

B. Kepentingan Penggugat Yang Dirugikan

1. Uraian tentang kerugian yang dialami oleh Penggugat/ Para Penggugat akibat diterbitkannya objek sengketa (lihat Pasal 53 ayat (1) Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang No. 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara)

2. Uraian tentang kerugian lainnya (Jika perlu)

C. Tenggang Waktu:

1. Uraikan kepentingan mengapa Keputusan harus ditunda:

2. Uraian tentang Upaya Administratif (Keberatan dan/atau Banding):

3. Uraian tentang peraturan perundang-undangan yang dilanggar oleh Tergugat dalam menerbitkan objek sengketa dan gambaran tindakan Tergugat yang melanggar peraturan perundang-undang tersebut dengan penerbitan objek sengketa.

4. Uraian tentang Asas-asas umum pemerintahan yang baik yang dilanggar Tergugat dalam menerbitkan objek sengketa:

III. ALASAN GUGATAN:

1. Uraian tentang Kronologis siapa penggugat dan apa hubungan hukum:

2. Uraian tentang kronologis penerbitan Objek Sengketa Jika Penggugat/ Para Penggugat mengetahuinya):

3. Uraian tentang peraturan perundang-undangan yang dilanggar oleh:

4. Uraian tentang Asas-asas umum pemerintahan yang baik yang dilanggar:

IV. PENUNDAAN:

Uraikan kepentingan mengapa Keputusan harus ditunda:

V. PETITUM/TUNTUTAN:

DALAM PENUNDAAN

1. Mengabulkan Permohonan Penundaan Keputusan Tata Usaha Negara berupa: (Sebutkan nomor surat, tanggal, tentang, dan atas nama subjek yang dituju jika ada menyebut subjeknya siapa)

2. Menunda keberlakuan Keputusan Tata Usaha Negara berupa (Sebutkan nomor surat, tanggal, tentang, dan atas nama subjek yang dituju jika ada menyebut subjeknya siapa)

DALAM POKOK SENGKETA

2. Menyatakan batal atau tidak sah Keputusan berupa: (Objek Sengketa Keputusan tertulis sebutkan nomor surat, tanggal, tentang, dan atas nama subjek yang dituju jika ada menyebut subjeknya siapa)

3. Mewajibkan kepada Tergugat untuk mencabut Keputusan Tata Usaha Negara berupa: (Isi jika ada permohonan Pencabutan. Objek Sengketa Keputusan tertulis sebutkan nomor surat, tanggal, tentang, dan atas nama subjek yang dituju jika ada menyebut subjeknya siapa)

Permohonan Rehabilitasi jika dalam perkara kepegawaian berisi: “Mewajibkan kepada Tergugat untuk merehabilitasi harkat, martabat serta kedudukan Penggugat seperti semula atau dalam kedudukan yang sejenis/setara sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.